Skąd u noworodka czy niemowlaka refluks i czy zawsze jest powodem do zmartwienia? Czy ulewanie pokarmu wymaga konsultacji lekarskiej, jeśli nie towarzyszą mu inne niepokojące objawy? Kiedy mamy do czynienia z chorobą refluksową? Dzięki poradom doświadczonego pediatry i neonatologa, dowiesz się, jak rozpoznać refluks u niemowlaka oraz jak go leczyć u noworodka i u starszego dziecka.
Refluks żołądkowo-przełykowy u noworodka i niemowlęcia to naturalny objaw, mający związek z fizjologicznym rozwojem organizmu. Motoryka przewodu pokarmowego dojrzewa bowiem w trakcie pierwszego roku życia dziecka. Często spotykane wówczas u maluchów ulewanie, choć uciążliwe dla rodziców, nie musi wcale oznaczać choroby refluksowej, którą rozpoznaje się na podstawie innych objawów.
Skąd się bierze ulewanie?
Jednym z przejawów niedojrzałości przewodu pokarmowego jest występowanie ulewania u niemowląt – stanowi najbardziej widoczny objaw tzw. regurgitacji, czyli cofania się treści pokarmowej do przełyku lub do jamy ustnej. Zjawisko to zwykle ustępuje samoistnie do 12-14 miesiąca życia. U zdrowego niemowlęcia fizjologiczny odpływ żołądkowo-przełykowy nie wiąże się z ryzykiem aspiracji treści do dróg oddechowych, a nawet jeśli pokarm dostanie się do górnych dróg oddechowych, to dziecko – kaszląc – odkrztusi drobiny treści pokarmowej i oczyści drogi oddechowe.
Refluks a choroba refluksowa
U niemowląt, w przypadku samego ulewania, któremu nie towarzyszą inne niepokojące objawy, nie jest wymagana żadna diagnostyka ani leczenie. Są jednak sytuacje, które powinny zaalarmować rodziców.
Podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności symptomów przemawiających za rozpoznaniem choroby refluksowej – tzw. objawów alarmowych, do których należą:
- zaburzenia przyrostu masy ciała,
- płacz i niepokój w trakcie karmienia,
- krew w wymiotach,
- chlustające wymioty,
- objawy utrzymujące się lub pojawiające się po 2. roku życia,
- towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.
Refluks u niemowlaka – objawy
Refluks u niemowląt karmionych piersią może trwać nawet do 9. miesiąca życia. Z obserwacji wynika, że ulewa około połowy niemowląt między 2. a 8. miesiącem życia. Proporcje te obniżają się dziesięciokrotnie w 10-12 miesiącu życia. Znakomita większość tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze (ang. happy spitters) – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów.
Refluks u niemowląt karmionych piersią
U każdego zdrowego człowieka, a szczególnie niemowlęcia, w ciągu doby dochodzi do nawet kilkudziesięciu epizodów GER (ang. gastroesophageal reflux). Dopiero objawy wymienione powyżej upoważniają do rozpoznania choroby refluksowej. W zależności od wieku obraz kliniczny choroby refluksowej może się różnić. U najmłodszych pacjentów, do ulewania dołączają wyżej wymienione objawy (zaburzenia przyrostu masy ciała, płacz w trakcie karmienia, bezdechy itp). Inne objawy, tzw. atypowe, mogące mieć związek z GER, to:
- przewlekły kaszel,
- nawracające zapalenia oskrzeli i płuc,
- zapalenia krtani i chrypka,
- nawracające zapalenia ucha środkowego,
- odginanie się,
- a nawet bezdechy.
Refluks u niemowlaka: jak pomóc?
Zwykłe objawy refluksu u dzieci można zwykle zminimalizować. Jak pomóc dziecku z refluksem? Ulewanie niemal nigdy nie jest wskazaniem do przerwania karmienia piersią, ani włączenia u matki karmiącej diety eliminacyjnej. Są jednak o wiele mniej radykalne i łatwiejsze do zastosowania sposoby. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewym boku) i zagęszczanie pokarmu mogą zmniejszyć nasilenie ulewania. Aby zagęścić pokarm, można się posiłkować komercyjnie dostępnymi preparatami na bazie mączki z chleba świętojańskiego (karobu). Podaje się je dziecku bezpośrednio przed karmieniem piersią lub w trakcie. Gęstnieją one w żołądku, co utrudnia proces regurgitacji.
Pamiętać trzeba jednak, że preparaty zagęszczające z mączką chleba świętojańskiego są same w sobie kaloryczne: 100 g to ponad 300 kcal, sprzyjać więc mogą nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Zazwyczaj prowadzą także do zagęszczenia stolca (zaparcia). Jakkolwiek preparaty te mogą być wykorzystywane także u dzieci karmionych sztucznie, w tej sytuacji alternatywą mogą być specjalne mieszanki dla niemowląt z tendencją do ulewania.
Gotowe mieszanki mleczne typu AR (antyrefluksowe) zawierają mączkę z chleba świętojańskiego, skrobię ziemniaczaną lub ryżową. Mają one kaloryczność, osmolarność i inne parametry analogiczne do mieszanek zwykłych. Pomocne mogą okazać się także probiotyki czy mieszanki mleczne typu HA (hypoantygenowe, przeznaczone dla dzieci z alergią na białko mleka krowiego).
W obu przypadkach wydaje się, że zmniejszenie nasilenia regurgitacji wynika z przyspieszenia przez ww. preparaty procesu opróżniania żołądka.
Refluks u niemowlaka: leczenie
Jeśli powyższe sposoby nie przyniosą spodziewanych rezultatów, należy skonsultować się z lekarzem. Jedynym wskazaniem do wykonania u ulewającego niemowlęcia badania ultrasonograficznego, powinno być podejrzenie utrudniającej pasaż treści pokarmowej wady anatomicznej przewodu pokarmowego, przede wszystkim przerostowego zwężenia odźwiernika. Opisywane często przez radiologów skrócenie podprzeponowego odcinka przełyku czy epizody refluksu żołądkowo-przełykowego nie muszą mieć jakiegokolwiek znaczenia klinicznego.
Jak wygląda leczenie w przypadku najmłodszych pacjentów? Inhibitory pompy protonowej to podstawowe leki stosowane w leczeniu choroby refluksowej. Ale po pierwsze, nie mają one wpływu na fizjologiczne regurgitacje, po drugie w Polsce nie jest dostępny żaden preparat zarejestrowany do użycia przed ukończeniem 1. roku życia.
Niekiedy doświadczeni pediatrzy, na podstawie objawów klinicznych, mają graniczące z pewnością podejrzenie choroby refluksowej i wówczas empirycznie włączają do leczenia inhibitor pompy protonowej, często z dobrym efektem. Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu. Postępowanie takie nie może jednak zostać ujęte w oficjalnych zaleceniach.
Jaka dieta przy refluksie u dzieci?
Dieta przy refluksie u dzieci polega na ograniczeniu tłuszczów w jadłospisie, wzbogaceniu jej lekkostrawnymi produktami i daniami bogatymi w białko. Czego należy unikać?
- Dieta przy refluksie u dzieci wymaga wykluczenia z menu kwaśnych produktów, takich jak soki owocowe, marynowane grzyby i jarzyny, a także pomidory.
- Dziecko nie powinno również jeść czekolady, surowych warzyw i potraw doprawionych ostrymi przyprawami.
- Przy refluksie nie należy podawać dzieciom do picia napojów gazowanych i z kofeiną.
Niezbędna jest również modyfikacja stylu życia, pozwalająca na redukcję masy ciała u pacjentów z nadwagą oraz unikanie pozycji leżącej bezpośrednio po posiłku.
U niemowląt skuteczne może okazać się leczenie ułożeniowe: najpierw na lewym, następnie na prawym boku, z uniesionym pod niewielkim kątem wezgłowiem łóżka. Należy unikać układania dziecka do snu na brzuchu, ze względu na ryzyko wystąpienia nagłego zgonu łóżeczkowego (SIDS).
Autor: Marzanna Reśko-Zachara – Pediatra i neonatolog, Koordynator Oddziału Neonatologii w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka
